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信件标题 咨询医保报销政策
信件编号 202104120032 来信时间 2021-04-12 09:23:16
处理情况 办理完成限时件
内容

我想咨询下相关部门,西昌市户口参加了新农合,治疗脑出血能否报销?康复期间在医院的费用是否可以报销,报销政策是否和治疗报销比例一样?能否申请相关的补助?

处理结果

陈先生:

您好!关于“咨询医保报销政策”的诉求已收悉,现答复如下:

为统筹推进医疗保障体系建设,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作是实施意见》(川府发〔2016〕61号)文件精神,我州于2018年整合原新农合、城镇居民医保制度,建立城乡居民基本医疗保险制度,统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理,出台了《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》(凉府发〔2020〕11号)文件。

依据《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》规定:

1.门诊特殊疾病待遇

脑出血及脑梗塞后遗症为一类门诊特殊疾病病种。

经鉴定患第一类门诊特殊疾病的,一个自然年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内并与治疗该病种相关的门诊医疗费用(不区分甲乙类),由统筹基金支付70%,患一种一类门诊特殊疾病的年度最高支付限额为1000元,患两种及以上一类门诊特殊疾病的最高支付限额为2000元。

门诊特殊疾病药品、诊疗和材料范围根据凉山州医疗保障局《关于调整“门诊特殊疾病”用药及检查报销范围的通知》(凉医保发[2020]37号)文件精神,于2020年12月1日对凉山州城镇职工和城乡居民基本医疗保险“门特”门诊用药及检查范围进行了调整。

2.住院医疗待遇

参保居民在定点医疗机构住院治疗,超过起付线标准以上符合基本医疗保险支付范围的费用,实行按次结算,按以下标准进行支付。

(1)起付线标准

参保人员在州内住院的,三级医疗机构为500元、二级及以下医疗机构为350元、社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)为100元。在州外住院治疗的已办理临时备案的不分医疗机构级别州外省内起付线为1000元,省外为1500元,未办理临时备案的为2000元。

(2)支付比例

参保人员在州内住院治疗的三级医疗机构为70%、二级及以下医疗机构为80%、社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)为90%。在州外就医办理临时备案手续的按医院级别下调10个百分点报销;未办理备案手续的不分省内外下调20个百分点报销。

连续参保3年及以上且没有享受过医疗待遇的,当年第一次住院治疗支付比例提高2个百分点,结算后年限重新计算。

(3)异地就医管理

在州外就医的,按照“先备案、再就医”的流程,原则上实行直接结算。异地长期居住人员应当事前办理程序有效的长期备案手续,因逐级转诊、在异地突发急症、外伤应办理当次有效的临时备案手续,有效转诊的起付线连续计算。

参保人在定点医疗机构发生的就医费用原则上实行联网直接结算,个人承担的部分,由个人与就医医疗机构结算;医保基金承担的部分,由医疗机构与就医地医疗保障经办机构结算。

在未实行联网结算的定点医院就医和“危、重、急”症在非定点医疗机构就医或其他原因未直接结算的,由个人全额垫付后持相关资料(原始发票、出院证、住院费用清单、社会保障卡、身份证等相关资料),到西昌市医疗保障事务中心结算报销。

感谢您对政府工作的理解和支持!

联系电话:0834-8888100


西昌市医疗保障局    

2021-04-15      

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